Wywiad dietetyczny Data Miejsce Imię Nazwisko Adres zamieszkania Adres mailowy Numer telefonu Wiek Wzrost Masa ciała Rodzaj wykonywanej pracy Umysłowa Fizyczna Czy uprawia Pani/Pan sport? Tak Nie Ile godzin w tygodniu jest Pani/Pan wstanie poświęcić na aktywność fizyczną? Jaki rodzaj aktywności fizycznej jest Pani/Pan wstanie zaakceptować? Zdiagnozowane choroby (zaznacz jeśli występują) Cukrzyca Nadciśnienie Anemia Wrzody żołądka Dna moczanowa Nowotwory choroba niedokrwienie Przebyty udar/zawał Choroby nerek Choroby trzustki Choroby wątroby Kamica żółciowa Zespół jelita drażliwego Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Jeżeli występują inne choroby, wymień je Przyjmowane leki, suplementy, witaminy, odżywki, środki odchudzające (wymień) Alergie pokarmowe Tak Nie Jeżeli tak to jakie Wyniki badań cholesterol całkowity Wyniki badań LDL Wyniki badań HDL Wyniki badań cukier Wyniki badań ASPAT Wyniki badań ALAT Wyniki badań kwas moczowy Wyniki badań inne Czy pali Pani/Pan papierosy? Tak Nie Czy jest Pani w ciąży? Tak Nie Czy karmi Pani piersią? Tak Nie Ile spożywa Pani/Pan posiłków w ciągu Produkty spożywcze zaznacz które lubisz/jesteś wstanie zaakceptować w diecie Jogurty Mleko Sery zółte Twarogi Serki topione Serki homogenizowane Serki wiejskie Maślanki Kefiry Pieczywo jasne Pieczywo ciemne Kasza Makaron Ryż Masło Margaryna Orzechy, pestki Owoce suszone Mięso drobiowe Mięso wieprzowe Mięso wołowe Wędliny Ryby świeże Ryby wędzone Owoce morza Jajka Płatki owsiane, musli Soki owocowe Soki warzywne Woda Napoje gazowane Słodycze Dżem Wymień produkty/dania, których nie lubisz, nie jesteś w stanie zaakceptować Jak często się Pani/Pan wypróżnia? Codziennie Rzadziej niż raz dziennie Proszę podać swoją najmniejszą masę ciała w życiu dorosłym Cel diety Odchudzanie Utrzymanie wagi, zdrowsze odżywianie Zwiększenie masy Inny Jeżeli inny, to jaki? UWAGI – ( Proszę o podanie innych ważnych informacji pominiętych w wywiadzie)
